Ściągnij plik: .docx

[Miejscowość], dn. [Data]

Wnioskodawca:

[imię i nazwisko lub nazwa podmiotu]
[adres]
[ewentualnie: telefon, adres poczty elektronicznej]

Oddział [Numer]
Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia

Wniosek o udostępnienie informacji publicznej

Na podstawie art. 2 ust. 1 i art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. Nr 112, poz. 1198 z późn. zm.) wnoszę o udzielenie informacji publicznej dotyczącej organizacji przez NFZ na terenie województwa dostępu do świadczeń gwarantowanych ujętych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego Dz.U. 2013 poz. 1520 (w szczególności kody ICD-9: 75.01, 75.03, 69.01, 69.52, 69.59), związanych z przerywaniem ciąży w wypadkach objętych ustawą z dnia 7 stycznia 1993 r. o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży, w tym wskazanie:

  1. jakie działania podejmował dyrektor [województwo] oddziału NFZ w celu zapewnienia dostępu do powyższych świadczeń,

  2. z którymi podmiotami leczniczymi na terenie województwa NFZ zawarł umowy na udzielanie świadczeń w zakresie legalnych zabiegów przerywania ciąży (świadczenie ujęte w załączniku nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ nr 71/2016/DSOZ; grupa M17, kod świadczenia 5.51.01.0012017),

  3. czy dostęp do powyższych świadczeń był monitorowany przez dyrektora [województwo] oddziału NFZ, a jeśli tak, to kiedy i co ustalono w wyniku tych działań,

  4. [jeżeli dot. NFZ Podkarpacie] jakie działania podjął dyrektor podkarpackiego oddziału NFZ w wyniku wskazania przez Rzecznika Praw Pacjenta, że na terenie województwa dostęp do świadczeń obejmujących legalne przerywanie ciąży jest istotnie utrudniony (pismo RPP z 7 lutego 2017 r., nr RzPP-WPR.420.61.2016.AGL).

Jednocześnie, na podstawie art. 14 ust. 1 powołanej ustawy, wnoszę o udostępnienie powyższych informacji w następujący sposób*:

  • udostępnienie dokumentów do przeglądania (i ewentualnie kopiowania) w urzędzie, w uzgodnionym terminie,
  • przesłanie informacji pocztą elektroniczną na podany powyżej adres,
  • przesłanie informacji pocztą na podany powyżej adres,
  • inny sposób:

[podpis]

*niepotrzebne skreślić