Ściągnij plik: wniosek.doc

 

DANE WNIOSKODAWCY:
Imię i nazwisko:
Adres:
Adres e-mail:
Nr telefonu:

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. Nr 112 poz. 1198, z późn. zm.) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:

  • okres trwania wynajmu (lokalizacja/miejsce) na wystawę organizowaną przez: (nazwa organizatora)
  • opłata, jaką wynajmujący zapłacił za udostępnienie
  • umowa z organizatorem wystawy
  • informacja czy zawartość wystawy (rodzaj obrazów i ich charakter) była uzgadniana z urzędem
  • informacja na jakiej podstawie zdecydowano się wyrazić zgodę i wynająć (lokalizacja) na wystawę

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
□ Przesłanie informacji pocztą elektroniczną na adres:
□ Przesłanie informacji pocztą na adres:
□ Uzyskanie informacji w urzędzie/odbiór osobiście przez wnioskodawcę

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.).

Miejscowość, data:

Podpis wnioskodawcy:

Uwagi:

  • dane osobowe i adres nie są wymogiem koniecznym, chyba że dotyczą korespondencji zwrotnej
  • proszę zaznaczyć właściwe pole pod nagłówkiem “Forma przekazania informacji”
  • adres podajemy drugi raz, jeżeli jest inny niż w nagłówku