[Dane wnioskodawcy]

Wojewódzki Inspektorat Farmaceutyczny w [miasto] (znajdź inspektorat)

W aptece [nazwa i adres apteki] w dniu [data] odmówiono mi realizacji recepty na [nazwa produktu leczniczego]. Odmówiono również sprowadzenia tego leku.
W związku z naruszeniem art. 95 ust. 1 ustawy z 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne i odmową realizacji recepty z przyczyn, które nie są ujęte w art. 96 ust. 5 tej ustawy, wnoszę o podjęcie kontroli doraźnej w wyżej wymienionej aptece.
Odmowa realizacji recepty i sprowadzenia leku w sposób bezpośredni uderza w moje prawa jako pacjenta/pacjentki i ogranicza możliwość korzystania z przysługujących mi świadczeń zdrowotnych.

Podpis